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保险的实质是就是一份合同，你敢不看保险合同条款（下面简称“保险条款”或“条款”）就入手保险？

保险条款的三个问题：

• 这是份什么保险，这份保险有什么样的作用。
• 这份保险的保障范围是什么，免除责任又是什么。
• 若需要，怎样投保，需要准备哪些资料。怎么理赔，又可以得到什么。

外人可见的，只是这个家庭所有成员工作、生活被完全改变，只是亲人逝去的痛苦和巨额的医疗费用。而生者精神和心灵上的特殊创伤，外人无从体验，而亲历者又绝不愿意诉说。对他们来说，曾经的记忆，往任何一个方向都是黑暗的。”
[注1：2012年22期《凤凰周刊》]
Q：

什么是重大疾病保险/它的作用基本作用是什么／保险金给付方式是什么

A：

重大疾病保险(以下称“重疾险”)就是疾病健康险，重疾险所承保的是花费巨大的约定疾病，例如恶性肿瘤等。小病小灾，我们一般通过报销医疗费来处理，也就是我们常说的医疗保险。[注2：挖坑 医疗保险]

重疾险最重要的概念就是：它不是医疗报销险，而是疾病给付险与收入损失保险。其赔付以确诊患有保险范围以内的疾病为条件，与实际的医疗支出无关。保险赔付，带来的不仅仅是医疗费用，更多的是一种依靠安全感和多种选择，可以根据自己家庭的实际情况，做最适合自己的抉择。

• 健康险保险金支付方式，大致可分为两类：

 

– 费用补偿报销型：

根据实际的医疗费用，按照保险合同约定的报销范围、报销比例进行保险金额的支付，总的而言所获得的总的补偿金额不超过实际的医疗费用（填平原则）。例如：医保（基本医疗保险）或商业医疗保险等。

– 定额给付型：

到达理赔条件，直接按照保险合同约定的保险金额直接支付，而不考虑实际医疗支出。例如：住院津贴、意外险身故、重大疾病保险等

• 现行市面上的重疾险大致可分为两类：

 

– 长期储蓄型

一般保障期间为终身或者约定的年龄（70岁或85岁），身故或生存都会给付保险金。

优点：轻症责任、豁免保费、现金价值高、保额高

缺点：保费偏贵

– 短期消费型

一个保险期间为1年或者10年30年，若没有发生保险事故所缴保费不退还，没有寿险责任。

优点：保费便宜

缺点：保额低，保障年龄区间小，续保存在问题（停售）。

Q：

重大疾病保险保什么／保险金种类又有哪些／什么是等待期／责任免除是什么

A:

保险合同条款

阅读一份保险合同条款的时候，若是想要在最短的时间内掌握这份保险的核心内容就首先找到保险责任，只有这个是每份保险最大不同的地方，其他的都大致相同。

重疾险的保险责任中列举了各种保险金，例如“轻症疾病保险金”、“重大疾病保险金”、“身故保险金”、“全残保险金”等。保险金的给付条件则是在等待期后初次诊断罹患“释义”款中定义的任一种疾病。

重疾险条款中所规定的疾病，可以分为两类，必须有一类叫做重大疾病，另一类别每家保险公司的命名有所不同，例如，特定疾病，额外疾病，轻症疾病等。保险条款中的重大疾病是有明确的规范定义和明确的范围，而不是我们在日常生活中所理解的危及生命，治疗费用高就是重大疾病。

重大疾病

1. 25种基本重大疾病

 

• 2007年4月3日，中国保险行业协会和中国医师协会颁布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下称“规范”)，并一直沿用至今，尚未修改。
• 规范规定注明重疾险的产品必须包含其定义的前6种疾病，余下19种疾病为可以选择作为保险范围。现行市场上，在销售的重疾险产品基本（可以说是100%）上都包含这25种疾病。
• 任何保险公司的重疾险产品都不可以更改规范中对这25种疾病的定义描述。
• 重大疾病的定义就现实情况来讲，都很严格。
• 保险公司可以自行添加上述25种疾病之外的疾病到保险责任之中，统称为重大疾病。在现行市场上，保险公司重疾险产品中种类最多的重大疾病种类包含81种[注：2016年7月11日数据]已经可以媲美港险重大疾病[注3：挖坑 港险重大疾病]。

2. 重大疾病的定义描述
– 除外描述

请注意上述举例当中的除外部分，这部分的疾病是不在保障范围内，因而无法理赔重大疾病保险金。这是根据规范规定的重大疾病，必须有除外部分。除了规范定义的25种重大疾病以外，保险公司自行添加的重大疾病也会存在除外部分这样的描述。请注意释义中诊断这两个字，也就是说只要确诊了就可以提出理赔的，是不用到治疗之后。

– 满足描述

请注意上述举例当中的满足部分。这种描述的重大疾病定义都会要求满足一种或几种规定的指标才能被定义为合同约定的重大疾病，例如脑中风后遗症在确诊180天后，如果没有遗留释义中规定的障碍就不是“释义”款中定义的重大疾病，因而无法理赔重大疾病保险金。

– 手术描述

请注意上述举例当中的已经实施手术，这是个过去时肯定语句，也就是这类重大疾病的描述是指已经完成规定的手术，而没有做、等待做或者正在做都不是“释义”款中定义的重大疾病，因而无法理赔重大疾病保险金。

这三种描述方式会有叠加出现的情况，具体情况以保险条款为准。

3. 轻症疾病

如果保险公司想要承保在重大疾病“释义”中的除外部分或者是减轻满足部分，就要另外命名了，例如，轻症疾病、特定疾病或者是额外疾病。

请注意上述举例当中的描述，相比重大疾病中的恶性肿瘤仍然有两项没有被重新承保，并且还要求必须接受了相应的治疗。这个是保险公司条款的经典写法，
请注意上述举例当中的描述，相比重大疾病中的恶性肿瘤仍然有两项没有被重新承保，并且还要求必须接受了相应的治疗。这个是保险公司条款的经典写法，“先划定大范围再除外小范围”和“前面除外部分再来重新（全部或部分）定义”。

请注意上述举例当中的描述，相比重大疾病中的脑中风后遗症，这里减轻了症状的描述，但是增加了非意外的要求。

轻症疾病的释义也会有除外描述、满足描述、手术描述。一般而以手术描述居多占50%左右，例如华夏人寿健康人生33种轻症其中有17个是手术描述。在规范文件中没有规定官方的释义，虽然绝大部分保险公司的轻症释义是一样的，但是也有公司的是更加人性化的，具有创新力的。

保险金

保险合同成立，则保险责任确立，保险公司给付合同约定金额的保险金。根据合同约定责任不同，保险金种类也不同，保险金的类别与保险利益条款中对保险责任范围内的疾病分类有关，例如重大疾病保险金对应的是重大疾病，轻症疾病保险金对应的是轻症疾病，身故保险金对应的是身故责任。

1. 重大疾病保险金

重大疾病发生，给付重大保险金。也就是我们常说的“确诊即赔付”，不过也要注意的是，上文有提及有些重大疾病是已手术完成或积极治疗为要件的，例如确诊为原发性心肌病导致心脏功能衰竭需要做心脏移植手术，这个时候是不会发生理赔的，只有完成了心脏异体移植手术才会给付重大疾病保险金。

保险合同一般会设定一个基本保险金额（以下简称“保额”）。一项重大疾病发生，重大疾病保险金可能等于基本保额或者等于一定比例或者数倍的基本保额，一般而言重大保险金给付，本合同终止。也有合同终止于多次给付后，保险公司将重大疾病分组，约定累计若干次给付保险金，只有当若干次重大疾病保险金给付完成后，合同终止。这样的多次给付合同，一般在第一次重大疾病给付金给付后，现金价值为0，除重大疾病（其他小组范围内）责任外，其他责任终止。

2. 轻症疾病保险金

• 轻症疾病保险金一般等于基本保额的一定比例，例如20%或30%等。
• 一般而言轻症疾病保险金是不占基本保额的，属于额外给付。当然也有的是会在基本保额中扣除的，这样的情况现行很少，但也需要注意。
• 给付轻症疾病保险金有一次给付完成，该项保险责任终止，合同继续有效。也有累计若干次给付完成，该项保险责任终止，合同继续有效。
• 保费豁免。轻症疾病保险给付后，有保险公司会免去后续应该缴纳的保险费，被豁免的保费视为已缴纳，合同继续有效。
• 若重大疾病和轻症疾病同时发送，仅支付重大疾病保险金。

3. 身故保险金

• 身故发生，给付身故保险金，合同终止。
• 可能是由于意外原因引起身故，身故会先于疾病发生。
• 未成年人的身故理赔保监会有限额要求。
• 身故保险金一般等于重大疾病保险金，也有保险产品的身故保险金是累计已交保费的。身故保险金与重大疾病保险金与全残保险金只能则一。

 

4. 全残保险金

• 全残发生，给付全残保险金，合同终止。
• 可能全残的发生并没有达到重大疾病的标准。
• 全残保险金一般等于重大保险金，也有保险产品不含全残保险金的。全残保险金与重大疾病保险金与身故保险金只能则一。

 

等待期

• 等待期就是保险公司给自己设定的一个安全措施，排除被保险人可能立即患病的情况，规避带病投保可能。
• 若保险合同是终身合同，等待期为90天或180天。短期定期合同，等待期一般为30-60天。续保后，不再重新计算等待期。但是，重新投保则需要重新计算。3.等待期越短越有利于被保险人。
• 等待期内疾病发生，保险公司退还保险费，合同终止。但，意外伤害导致的疾病没有等待期的限制。

 

责任免除

保险责任的语句描述都是非常的概括，不会去描述具体的现实的发生情况。然而，保险公司会列举一些具体的情况，说明这些具体的情况是不包含子“保险责任”里面的，也就是“责任免除”或者“除外责任”。一般而已，责任免除规避的是骗保和不可抗力的风险。不同保险公司的同一类型保险产品的责任免除基本都是相近的。

先天性畸形、变形和染色体异常是出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的。常见的先天性疾病有副乳、甲状腺舌管囊肿、多囊肾、先天性唇腭裂、肾错构瘤、房间隔缺损、室间隔缺损、卵圆孔未闭等。

投保

1. 年龄范围

• 不同保险公司的同一类别产品，投保人和被保险人年龄都有年龄限制，一般都在出生后一周到60岁，年龄越大费率越大。
• 未成年人的身故赔偿保监委有要求：未满10周岁，不得超过20万。已满10周岁未满18周岁不等超过50万。疾病保险金不在此列。
• 前述规范中说明其适用保险期间主要为成年人（即年满18周岁）。也就是说，选择少儿特定重疾产品时需适当注意保险公司自行定义的疾病描述。

2. 如实告知与不可抗辩

• 投保人应遵循“如实告知原则”：填写健康告知书，回答生调问卷，告知既往病史，提供病历资料等。
• 我国规定是有限告知原则，只用就问卷要求告知就可以了。
• 超过一定保额时，可能需要体检。在有可能的情况下，不建议参加体检，因为保险公司看的是未来有没有发生疾病的概率，而医院看的是现下是否需要就医治疗，所以可能体检报告没有什么大问题，而被拒保。

保险法第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
如实告知义务和两年不可抗辩条款。带病投保不如实告知，等两年后保险公司必赔？更有甚者保险事故发生在两年内受益人两年后再找保险公司理赔，保险公司必赔？这个两种情况，保险公司肯定是拒绝理赔的，产生纠纷，司法解决，有的是保险公司胜了，有的是投被保人胜了的，胜负难料。

在香港，不可抗辩条款通常也被称作不可争议条款，香港保险索偿局曾经就这一条款作过公开的解释，明确指出如果投保人有“欺诈”行为，不受条款保护。（香港保险索偿局官网有具体案例及分析）。至于“欺诈”和“故意或因严重过失”的判定，由于我国大陆地区不可抗辩条款的立法仍然比较简略（2009年，保险法首次提及不可抗辩条款），在实际的法律实践中也存在不少难点和争议。

推荐阅读《中国法院2015年度案例：保险纠纷》50.患重大疾病未如实告知两年后理赔是否应支持——李立彬诉中国人民健康保险股份有限公司北京分公司人身保险合同案。[注4：挖坑，两年不可抗辩]

建议如实告知，若实告诉后会安排体检，体检后承保，保险公司就必须按照保险合同履行保险义务。如实告知，保险公司核保，五种决定：

• 正常承保-身体状况达标，正常承保
• 延期受理-目前投保人或被保人健康情况不明确，需要观察一段时间，待明确诊断后决定是否承保
• 加费承保-由于投保人或被保人的身体属于次标准体，有一些指标不在正常范围内，要就提高保费才能承保
• 责任免除-部分条款责任免除，不在承保范围内
• 拒绝承保-无法购买这个保险

理赔

1. 保险事故通知

投被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起的规定日内通知保险公司，一般而言是10日。

2. 理赔材料

• 保险合同
• 申请人的有效身份证件
• 相关机关开具的相关证明材料（由医疗机构开具的诊断证明和检测报告、公安机关开具的死亡证明、意外伤害证明等）
• 所能提供的与绝人保险事故的性质、原因等有关的其他资料

3. 理赔数据

• 重疾险超过90%的理赔都是规范规定的前6种疾病，规范规定的25中占95%以上。[注5：保监会没有相应数据，参考保险公司理赔数据。]
• 就大数据而言，保险公司自行添加的疾病种类对理赔数据是没有太大影响的，也就是说81种和52种的区别在95%和92%的区别。
• 癌症赔付比例最高。一般而言，保险公司解读为癌症高发，还会推出专门的防癌险。当然，并不否定这样的原因（病种越多也就意味着罕见病种类越多），但是换一个角度，从实际理赔的过程来看，我们会发现癌症是最容易达到赔付条件的（最好确诊），通过释义可以看出像心脑血管疾病、脑中风的赔付条件都比较苛刻。就现实情况来看，医学水平的提高，手术技术提高，无痛微创（胸腔镜）成为普遍，开胸不会成为首选，这样就达不到理赔标准（重大疾病标准的达不到，就有了轻症疾病标准）了；随着体检意识的加强，可以更早的发现疾病，在早期就可以预防治疗了，也不会达到重疾理赔标准。突出了在实际理赔案例中，轻症的重要性。[没有轻症理赔数据报告，轻症责任也是2014年底才推出，后期各家保险公司相继推出有轻症责任的重疾险，来弥补重疾险不足,减少理赔纠纷。]

 

Q：

现在市场上有什么类型的重疾险／储蓄型消费的有什么不同

A:

下面列举分析的四款保险产品，都具有很明显的代表性，只是结合上文的内容，帮助大家理解重疾险的各种形态，不做推荐。同时也给大家四个坐标系，可以通过这四个产品对比自己遇到的重疾产品。

保险本身是没有好坏之分的，只有是否合适于你。保险产品基本也是一分钱一分货的，我们要思考的是一个综合的保险配置方案合不合适，而不是想某个单一的保险该不该投。

华夏人寿 健康人生重大疾病保险

主险就是重大疾病保险，不是以附加险的形式出现，没有重疾分组、没有分红。这样的重疾险特点在于重症、轻症的病种多，轻症理赔次数多，保费便宜（同期同类型产品对比）。2015年华夏关爱一号，2016华夏常青树的升级，病种增多轻症次数增多，保费涨幅在5%左右。

• 30岁 男性 保额：30万 保障期间：终身 缴费期间：20年 保费：6966元

 

保险责任

1. 轻症疾病保险金

• 等待期或复效期90天后—意外导致的除外—终身—33种—保额的20%，额外给付—每种一次，一共五次—五次给付后该项保险责任终止，合同继续有效。

• 第2条和第21条，都是针对冠状动脉进行的手术，一个介入一个搭桥（有人说，有同种疾病分别定义增加种类的嫌疑，这个你要去对比其他保险公司对于冠状动脉手术释义里是否同时含了介入和搭桥。）

3. 重大疾病保险金

• 等待期或复效期90天—意外导致的除外—终身—77种—保额—合同终止。

• 种类越多，包含的罕见病越多。

 

3. 身故保险金

• 等待期或复效期90天—意外导致的除外—终身—18周岁前，已交保费的1.5倍—18周岁后，保额—合同终止。

 

4. 全残保险金

• 等待期或复效期90天—意外导致的除外—终身—18周岁前，已交保费的1.5倍—18周岁后，保额—合同终止。

5. 疾病末期保险金

• 等待期或复效期90天—意外导致的除外—终身—18周岁前，已交保费的1.5倍—18周岁后，保额—合同终止。
• 专科医生出具诊断证明和提交临床检查证据，证明被保险人所患疾病符合以下两个条件：依现有医学技术无法缓解；更具临床医学判断被保险人存活期低于六个月。

重大疾病保险金、身故保险金、全残保险金、疾病末期保险金，仅给付一样，合同终止

6.轻症豁免保费

• 被保险人—等待期或复效期90天—意外导致的除外—33种轻症—未缴保费视为已缴

 

免除责任

单纯的重疾产品，这样的产品市面上有很多，有的是像这样主险形式出现，有的是主险为两全保险附加险为重疾险的形式。

中宏人寿 长保安康长期疾病保险（201312）

典型的重症多次给付重疾险，一般而言多次给付的保费会高40%左右。这个保险有含分红功能的钻石版，举例这款不含分红功能的普通版，钻石版要比普通版保费贵一些。

• 30岁 男性 保额：30万 保障期间：终身 缴费期间：20年 保费：10200元

保险责任

1. 身故保险金

• 18周岁前—保费—18周岁后—保额—合同终止。

 

2. 重大疾病保险金

• 等待期90天—首次，保额—确诊一年—剩下其他的三组的分类—生存30天或以上—二次，保额的110%—确诊一年—剩下其他二组的分类—生存30天或以上—三次，保额的120%。
• 首次重疾后，未缴保费视为已交，现金价值为0。
• 首次重疾后，不在承担重疾保险金以外的其他责任。

3. 额外疾病保险金

• 等待期90天—70周岁以前—10种—保额的20%—1次－该项责任终止，合同继续有效。3. 额外疾病保险金。
• 同时符合额外、重疾的定义，只赔付重疾保险金。

4. 生命末期保险金

• 等待期90天—保额—合同终止。
• 专科医生出具诊断证明和提交临床检查证据，证明被保险人所患疾病符合以下两个条件：依现有医学技术无法缓解；更具临床医学判断被保险人存活期低于六个月。
• 同时符合生命末期、重疾的定义的，只赔付重疾保险金

责任免除

• 没有关于酒驾、无证驾驶的责任免除。

• 关于多次重疾赔付，一直存在争议。有的说多次赔付解决了患重大疾病后不能购买保险的问题，有的说这就是个噱头。从条款来看，其实多次理赔的限制条件是很多的，4个分组、1年后、生存30天以上。在考虑重大疾病的5年生存率在中国不到30%，一加一再加一，第二个的生存率都不足10%，可能没有机会加到第二个，更不要说第三个了。[注：洒家也很想知道这份保险从2013年开始销售，多次理赔的次数是多少，实际发生的案例又是怎样的一个排布。]
• 分组越多越有利。
• 多组在幼年时期投保有利。

弘康人寿 小白重大疾病保险

消费型定额卡单重疾，按份数出售的，每份有规定保额和保费，购买也有份数限制，一般保险期间为1年。

 

• 30岁 男性 保额：24万 保障期间：1年 缴费期间：1年 保费：360元

保险责任

1. 重大疾病保险金

• 等待期90天—1年—65种—保额—合同终止。
• 等待期内—65种—保费—合同终止。

2. 轻症疾病保险金

• 等待期90天—1年—15种—额外保额的25%—合同继续有效。
• 等待期内—15种—保费—合同终止。

 

注：连续（没有时间间断）投保没有等待期，重大疾病保险金与轻症疾病保险金同时符合，仅给付重大疾病保险金

责任免除

• 保费真心便宜，还带了轻症，有人评价这款产品是搅局者。
• 注意保障时间为1年。每次续保都是重新的保险合同，也就意味着这个不受两年不可抗辩条款的制约；记得按时续保，如果中间有时间间隔就算重新投保，又会重新核保并有等待期；1年期产品，如果停售了，就没有长期保障，只有重新更换产品，又会有核保等待期。（也有可能保险公司自动升级成新产品没有等待期，谁知道呢？）
• 销售区域限制（暂时只有在这个区域有网点），理赔是没有区域限制的，不在销售区域的可以在网上购买，注意的是如果要求体检就必须去销售区域的地方体检。

阳光人寿 关爱e生重大疾病保险D款（健康随e保）

纯粹的重大疾病保险，只有重疾责任和身故责任，保障期间满不退还保费，保额递增。这个有四款，保障重疾种类不一样A（恶性肿瘤）、B（6种）、C（25种）、D（42种），保障时间也可以选择10年、20年、25年、30年、保障至70岁、保障至100岁，不同组合的保费也不一样，洒家选择的D款保证期间25年举例。

 

• 30岁 男性 保额：10万（第三年30万） 保障期间：70岁 缴费期间：20年 保费：2890元

保险责任

1. 重大疾病保险金

• 等待期180天—意外原因除外25年—42种—第一年保额—第二年2倍保额—第三年及以后3倍保额—合同终止。
• 等待期内—42种—保费—合同终止。

2. 身故保险金

• 25年—保费—合同继续有效。

 

免责条款

以上，详细保险责任已保险合同为准。

参考资料：

[1] 光与盐-健康保险-疾病保险-重大疾病保险 20151213

[2] 中华人民共和国保险法注释本

[3] 中国法院2015年度案例·保险纠纷

[4] 中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006-2010）20131113

[5] 众病之王 癌症传

[6] 《凤凰周刊》2012年22期 任何一个方向都是黑暗的

[7] 华夏人寿保险有限公司健康人生重大疾病保险条款

[8] 中宏人寿保险有限公司长保安康长期疾病保险条款（201312）

[9] 弘康人寿保险有限公司小白重大疾病保险条款

[10] 阳光人寿保险有限公司关爱e生重大疾病保险D款条款

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